2021年12月，云南省人民政府辦公廳出臺《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號），要求完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。在此基礎(chǔ)上，我州立足全州實際情況，補短板、強(qiáng)弱項、提質(zhì)效，出臺了《迪慶州職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施細(xì)則（暫行）》（迪醫(yī)保發(fā)〔2022〕54號）。

一、問：為什么要推進(jìn)職工門診保障方式改革?主要是想解決什么問題?

這項改革是適應(yīng)我國醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。職工醫(yī)保是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合，改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病、個人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時期有力地推動了公費和勞保醫(yī)療制度向社會保險制度的平穩(wěn)過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，80%以上的個人賬戶資金沉淀在健康狀況較好的年輕人和健康群眾的賬戶中，有的年輕人個人賬戶沉淀達(dá)數(shù)萬元；另一方面，退休人員和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個人自費負(fù)擔(dān)重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。需要說明的是，職工醫(yī)保個人賬戶是自我保障，不能發(fā)揮社會保險互助共濟(jì)的作用，僅靠個人力量難以應(yīng)對疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險；職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金是全體參保人之間的互助共濟(jì)，由全社會共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險，實現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現(xiàn)了社會保障的再分配功能，保障更有支撐。

按照國家和省級任務(wù)部署，這次實施職工門診共濟(jì)保障改革，一方面保留了職工醫(yī)保個人賬戶設(shè)置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用，另一方面充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，在機(jī)制上補齊了保障短板，減負(fù)效果更明顯，這也是發(fā)揮社會保障再分配功能，促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。同時，改革還強(qiáng)化了統(tǒng)籌基金支撐能力和保障功能，在醫(yī)療費用持續(xù)增長、人口老齡化的趨勢下，制度長遠(yuǎn)健康發(fā)展和參保人權(quán)益都更有保障。

2021年4月13日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）（國辦發(fā)〔2021〕14號）、2021年12月22日，省政府辦公廳印發(fā)了《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號），為貫徹落實好國家《指導(dǎo)意見》和省級《實施辦法》精神，按照工作部署，迪慶州醫(yī)保局在州委、州政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在省醫(yī)保局幫助指導(dǎo)和州級相關(guān)部門全力支持下，認(rèn)真撰寫我州《實施細(xì)則》，起草經(jīng)歷了調(diào)查研究、初稿撰寫、測算論證、征求意見、合法性審查等階段，并到昆明、楚雄等已執(zhí)行的州市進(jìn)行了實地考察學(xué)習(xí)，最終形成送審稿報請州人民政府后于2022年11月16日經(jīng)迪慶州十四屆人民政府第15次常務(wù)會議研究審議通過，并以部門聯(lián)發(fā)形式印發(fā)了《迪慶州職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施細(xì)則（暫行）》（迪政辦發(fā)〔2022〕54號）。

政策的出臺將帶來幾個利好：

一是有利于提升群眾獲得感。明顯提高老年人及體弱多病患者門診保障水平，個人賬戶使用效益得到進(jìn)一步提高。

二是有利于醫(yī)?；鸬陌踩\行。普通門診即可享受醫(yī)保報銷，并與住院保障有效銜接。

三是有利于促進(jìn)醫(yī)療資源合理分布。支持分級診療制度，實行向基層傾斜的差異化支付政策，積極引導(dǎo)群眾常見病多發(fā)病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在社區(qū)解決，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展動力?？傮w而言，建立健全職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，將提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。