截至今年6月19日，30個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均整體或部分接入國家基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。今年2月，云南省作為全國首批省份正式接入國家平臺。老百姓異地就醫(yī)享受到哪些便利？又有哪些待突破的瓶頸？異地就醫(yī)如何更好地造福百姓？記者進行了實地調(diào)查。

“在養(yǎng)老的地方解決異地就醫(yī)住院報銷，這一天終于來了?！睉艏帧⒃谠颇橡B(yǎng)老的徐長生老先生說。6月份，他因心律失常住進云南省第二人民醫(yī)院，出院時發(fā)現(xiàn)，通過國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺結(jié)算醫(yī)療費用9115.12元，醫(yī)保支付7892.52元，個人自付僅1222.6元?！霸缭?月，我就收到了吉林省醫(yī)保局的第二代社會保障卡，通知說可以在昆明就醫(yī)、直接刷卡結(jié)算。”徐長生說。

云南跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算施行已5個多月。3月1日，退休后隨子女在昆明居住的貴州省參保人王先生，其醫(yī)療費用在云南省中醫(yī)醫(yī)院通過云南省跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算平臺與國家跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算平臺，首次實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。這件事標(biāo)志著云南省的跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，實現(xiàn)了從原來的點對點的省級（地方系統(tǒng)）之間結(jié)算，到通過國家跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺（國家系統(tǒng)）的突破。

參保人員異地就醫(yī)結(jié)算需申請備案，采取“參保地待遇，就醫(yī)地管理”模式

從1999年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革啟動至今，云南城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)已達(dá)4096萬人，全民醫(yī)保基本實現(xiàn)，醫(yī)療保險日益融入人民群眾的日常生活中。

2009年起，云南啟動了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算試點，2011年實現(xiàn)全省范圍的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；2016年跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算實現(xiàn)了與17個省市的互聯(lián)互通。2016年底，全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)平臺（簡稱國家平臺）搭建完成，進入全國聯(lián)網(wǎng)測試階段，云南省作為全國首批接入省份，今年2月，順利完成了各項準(zhǔn)備及測試工作，正式接入國家平臺。今年6月16日，全省所有統(tǒng)籌區(qū)全部接入國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺，開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)。該平臺的建成，在國家層面上，從制度設(shè)計、業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理、信息網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建等多個方面實現(xiàn)規(guī)范管理、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。

據(jù)介紹，目前參保人員如果需要跨省異地直接結(jié)算，首先需要在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)申請備案，選擇就醫(yī)地以及將要就醫(yī)的醫(yī)院，所選定點醫(yī)院需是就醫(yī)地開通跨省異地就醫(yī)的定點醫(yī)院，然后攜帶備案表、社保卡、身份證，即可到所選地區(qū)的定點醫(yī)院進行看病就醫(yī)結(jié)算。

由于各地經(jīng)濟水平不同，參保待遇也不相同，云南異地直接結(jié)算采取了“參保地待遇，就醫(yī)地管理”的就醫(yī)管理模式?！鞍淳歪t(yī)地的目錄范圍內(nèi)進行報銷，按參保地的待遇進行結(jié)算。該管理模式體現(xiàn)了參保醫(yī)保待遇與其參保地一致的公平性，有利于提高基金監(jiān)管的實效性，降低管理成本，對本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)發(fā)生的異地就醫(yī)費用及時進行審核和監(jiān)控。同時我們實時數(shù)據(jù)傳輸，保障參保人直接結(jié)算暢通、及時。”云南省醫(yī)保中心主任王艷君說。

據(jù)統(tǒng)計，2009年至今年7月，云南省內(nèi)外異地就醫(yī)累計結(jié)算達(dá)1513.40萬人次，費用102.43億元；點對點的跨省結(jié)算380人次、871萬元，省內(nèi)開通異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)5432家、點對點省外異地就醫(yī)醫(yī)院303家、上傳國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺并開通的定點醫(yī)療機構(gòu)320家。

接入國家平臺后，患者“來回跑腿”“費用墊付”等問題得到緩解

“如果沒有異地平臺結(jié)算、沒有大病保險兜底，遇上如此大病，整個家庭也湊不齊26萬?！痹颇鲜?nèi)異地就醫(yī)的參保人員肖先生最近生病住院，按慣例，他需要全額墊付醫(yī)療費用26萬元；而通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺結(jié)算，他自己只需要支付5萬余元，其他由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大病補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付。

接入國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)平臺后，參保人實實在在享受到了異地就醫(yī)結(jié)算帶來的便利和實惠?！霸谠颇希惖匕仓萌藛T、因重特病需轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員，是異地就醫(yī)需求的主要人群。”王艷君介紹說，這部分人員普遍年齡大，長期不返回參保地，醫(yī)療費用高，異地就醫(yī)手工報銷時間周期長，手續(xù)辦理復(fù)雜，自行墊付資金壓力大，“來回跑腿”和“費用墊付”問題對他們的生活影響最大；他們對異地就醫(yī)費用直接結(jié)算的需求十分迫切。

“在外地就醫(yī)費用能直接結(jié)算，報銷環(huán)節(jié)減少了，我們墊付醫(yī)療費用的壓力也減輕了，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)小了不少。住院時，我們‘病友’間談?wù)撈饋恚钾Q起拇指大大稱好呢！”徐長生老先生說。

云南省第一人民醫(yī)院基本醫(yī)療保險辦公室主任劉云麗說：“過去，尤其是重大疾病，患者需要墊付的醫(yī)療費數(shù)額龐大，對于很多普通家庭來說，籌措資金相對困難，容易耽誤救治的時間。這一平臺緩解了患者看病難、就醫(yī)墊付資金高、報銷周期長等問題?！?/p>

“以前我在云南看病，還要拿著出院發(fā)票、明細(xì)清單、病情證明等一系列材料返回參保地吉林報銷?！毙扉L生說。

“目前，只要患者在參保地進行過備案，入住我們醫(yī)院時，輸入就醫(yī)號，就可以直接將身份傳到當(dāng)?shù)?；出院時患者只需繳納結(jié)算后的自付部分，而需要報銷的資金由醫(yī)院先行墊付，再由省醫(yī)保中心進行結(jié)算，比過去方便多了?！眲⒃汽愌a充說。

建議進一步推進分級診療，逐步擴大結(jié)算受益面，加強相關(guān)政策宣傳

國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)正式建成后，整合了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，將突破省際由于醫(yī)保政策措施、經(jīng)辦服務(wù)管理、信息系統(tǒng)建設(shè)等差異帶來的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算難的瓶頸，極大提高結(jié)算工作效率，切實推進“服務(wù)群眾最后一公里”。

雖然異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算有效解決了參保人異地就醫(yī)墊付報銷難、執(zhí)行政策難、就醫(yī)監(jiān)管難、核實查處難等“四難”問題，但依然存在一些問題。“比如，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)管是我們目前面臨的難題。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為、保障基金的安全及合理使用等都是我們監(jiān)管的重中之重?！蓖跗G君說，“如果能建立異地就醫(yī)購藥審核稽核工作協(xié)作機制，提高基金使用效率，就有助于保障基金安全。”

由于異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算涉及多個部門，與醫(yī)療機構(gòu)、參保人、軟件集成商等的溝通與協(xié)調(diào)需進一步整合。王艷君建議，各地還應(yīng)整合資源，建立協(xié)調(diào)溝通機制。

“異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人群已覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民，但是由于醫(yī)療資源配置的差異、地區(qū)間醫(yī)療水平的差距，與參保人的實際需求還有一定差距?！蓖跗G君說，“我們建議，健全參保人員異地轉(zhuǎn)診，推進分級診療制度，這一方面能緩解醫(yī)療資源不足、分布不均的問題；另一方面也能保障群眾異地就醫(yī)的合理需求?！?/p>

“此外，推動政策有效落地，還需要加強宣傳?！眲⒃汽愓f，“有些患者到了我們醫(yī)院之后才發(fā)現(xiàn)自己之前沒有備案，無法進行即時結(jié)算。現(xiàn)在異地患者入院的時候，我們都會把結(jié)算政策和流程告訴他；還會告知患者就醫(yī)的耗材、藥品等，哪些是本地報銷范圍外的，讓患者簽字確認(rèn)，確保患者真正享受到國家醫(yī)改帶來的便利?！?（人民網(wǎng)云南頻道）